Tìm hiểu kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước

Dây chằng chéo trước rất quan trọng để duy trì sự ổn định của khớp gối, đặc biệt trong các hoạt động liên quan đến xoay hoặc đá.

Đầu gối trở nên không ổn định khi bị đứt dây chằng chéo trước và khớp có thể bị tổn thương nhiều hơn theo thời gian. 

Tái tạo dây chằng chéo trước là phương pháp điều trị phẫu thuật được lựa chọn để khôi phục sự ổn định ở khớp gối. 

> Tìm hiểu thêm:

Đứt dây chằng chéo trước là gì?

Đứt dây chằng chéo trước bao lâu thì lành?

Điều trị không phẫu thuật được ưu tiên khi bệnh nhân:

• Trên 35 tuổi

• Không có thêm chấn thương trong khớp

• Không hoạt động nhiều

Điều trị phẫu thuật được ưu tiên khi bệnh nhân:

• Dưới 25 tuổi

• Có một ổ chày trước rõ rệt

• Có thêm tổn thương nội khớp

• Rất tích cực

Đa số bệnh nhân nằm giữa hai bộ tiêu chí này, do đó việc điều trị luôn phải được đánh giá trên cơ sở cá nhân.

Nguyên tắc chung của việc tái tạo dây chằng chéo trước

• Khôi phục sự ổn định

• Duy trì toàn bộ phạm vi chuyển động

• Chức năng dây chằng đẳng áp

Mục tiêu của phẫu thuật tái tạo là khôi phục sự ổn định và duy trì của dây chằng. Sự ổn định chức năng được cung cấp bởi dây chằng chéo trước bình thường là cả khả năng chống lại sự dịch chuyển ra phía trước cũng như sự chuyển dịch quay vòng.

Các kỹ thuật tái tạo khác nhau cũng như vật liệu ghép có thể được sử dụng. Lựa chọn phẫu thuật có thể khác nhau tùy thuộc vào các triệu chứng của bệnh nhân, mức độ và loại hoạt động.

Không có tiêu chuẩn vàng cho việc tái tạo dây chằng chéo trước. Mỗi bác sĩ phẫu thuật có một kỹ thuật khác nhau. 

Các kỹ thuật khác nhau bao gồm nội soi khớp  so với  phẫu thuật mở,  tái tạo trong và  ngoài khớp, đặt đường hầm xương đùi, số lượng sợi mảnh ghép, bó đơn với bó đôi và các phương pháp cố định. 

Tái tạo ngoài khớp đã được sử dụng để giải quyết sự dịch chuyển trục đã được chứng minh là có tác dụng lớn hơn so với tái tạo trong khớp, nhưng thiếu tính ổn định.

Nội khớp đã trở thành phương pháp được lựa chọn, nhưng không khôi phục lại động học đầu gối bình thường. 

Bó đôi được coi là giải phẫu và hỗ trợ nhiều hơn, đặc biệt là trong quá trình tải quay. Nó có thể tái tạo các bó trước và sau bằng cách sử dụng các gân gracilis và semitendonosis. 

Phương pháp bó đơn được báo cáo là có tính không ổn định của bộ quay trong thời gian dài hơn. Để đạt được sự ổn định lâu dài, điều cần thiết là tất cả các dây chằng và bộ phận hạn chế của mũ phải là đẳng áp trong một ROM đầy đủ.

Chức năng đẳng áp của dây chằng chéo trước đạt được nhờ cấu hình của 2 bó sợi của nó, (trước y sinh và bên sau) và các phần đính kèm của chúng. Dây chằng chéo trước không phải là một dây đơn và có các bó sợi riêng lẻ giả định cấu hình xoắn ốc và quạt ra trên các khu vực gắn kết rộng. Do cấu trúc phức tạp, các vị trí gắn dây chằng không được thay đổi trong quá trình tái tạo.

Kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước

Có hai kỹ thuật khác nhau được sử dụng để tái tạo dây chằng chéo trước:

• Ngoài khớp

• Nội khớp

Tái tạo ngoài khớp

Trong những năm 1970 và 1980, thủ thuật ngoài khớp thường được thực hiện đối với xương chày trước để loại bỏ bất kỳ sự dịch chuyển trục nào.

Tuy nhiên, nó đã mất đi sự ưu ái do sự bất ổn định còn sót lại và sự phát triển sau đó của những thay đổi thoái hóa. 

Tái tạo ngoài khớp đã được sử dụng riêng lẻ hoặc để tăng cường tái cấu trúc trong khớp. Tái tạo nội khớp trở thành lựa chọn ưu tiên, nhưng nó không khôi phục hoàn toàn động học đầu gối. 

Tái tạo nội khớp tạo ra sự hạn chế tĩnh và do đó thường đi kèm với việc kết nối xương đùi bên. Điều này cũng tránh được vấn đề thiếu máu cung cấp cho quá trình tái tạo nội khớp.

Hầu hết các thủ thuật này sử dụng dải hoặc đường nối xương đùi bên với xương chày Gerdy. 

Điểm gắn kết tối ưu cho sự tái tạo ngoài khớp đối với sự mất ổn định quay trước bên được tìm thấy là Gerdy.

Thủ thuật này cũng được sử dụng chủ yếu cùng với tái tạo nội khớp khi mất ổn định thành trước nghiêm trọng do chấn thương hoặc kéo căng muộn của cấu trúc bao ổn định thứ cấp hoặc mặt bên của đầu gối.

Thủ tục nội khớp

Những tiến bộ đạt được trong quy trình nội soi khớp đã tạo ra kết quả tốt hơn trong việc phục hồi chức năng chấn thương dây chằng chéo trước. 

Thủ thuật này có thể bao gồm một vết rạch nhỏ trong khớp để bảo tồn cơ bắp trung gian rộng lớn đến xương bánh chè.

Thủ thuật này có thể được thực hiện bằng cả kỹ thuật nội soi hoặc kỹ thuật nội soi khớp hai đường mổ.

Nhiều mô / mảnh ghép khác nhau đã được sử dụng để tái tạo giải phẫu dây chằng chéo trước bị rách, bao gồm các phần của cơ chế kéo dài , gân sao, đường biểu bì , gân semitendinousus , gân gracilis và menisci . 

Tất cả những thứ này đều có thể được sử dụng trong ghép tự động, tức là ghép được lấy từ người được phẫu thuật.

Các phương pháp khác bao gồm việc sử dụng allografts và dây chằng tổng hợp. Quy trình này có các bước sau:

• Lựa chọn mảnh ghép: Mảnh ghép được sử dụng phụ thuộc vào thời gian phẫu thuật. Phương pháp ghép xương tự thân được sử dụng phổ biến nhất là ghép xương sao và ghép gân gân kheo.

• Nội soi khớp chẩn đoán: Được thực hiện cùng với bất kỳ việc sửa chữa hoặc chỉnh sửa sụn chêm cần thiết nào. Chú ý đến vết rách có độ dày một phần, vết rách ở tay cầm bị dịch chuyển và tình trạng của bề mặt khớp, bao gồm cả khớp xương chậu.

• Thu hoạch mảnh ghép: Rạch nhỏ kéo dài từ cực xa của xương bánh chè đến 2,5cm bên dưới củ chày được thực hiện để lấy mảnh ghép. Sau khi rút lại các cấu trúc khác, mảnh ghép cần lấy sẽ được phác thảo rõ ràng và lưỡi cưa dao động vi mô được sử dụng để thu hoạch mảnh ghép / đầu cắm xương. Thường thu được một biên dạng cắm xương tam giác.

• Chuẩn bị mảnh ghép: Mảnh ghép được tạo hình ống 10mm cho lỗ khoan xương đùi và ống 11mm cho đường hầm xương chày.

• Chuẩn bị và tạo vết khía intercondylar: Tạo hình được thực hiện với đường viền 5,5mm từ mặt trước của khía intercondylar phía sau và từ xa đến gần và bất kỳ mô còn lại nào cũng bị bong ra. Mô được tẩy mạnh bằng máy cạo râu nội soi. Nếu trong vùng intercondylar hoặc vết khía nhỏ thì thực hiện các sửa đổi tiếp theo.

• Vị trí đặt đường hầm xương chày: Nên đặt đường hầm xương chày sao cho mảnh ghép không bị cản trở bởi mái của rãnh liên kết và phải nằm trong một phần ba giữa của vị trí chèn dây chằng chéo trước trước đây.

• Đặt đường hầm xương đùi: Sau khi đặt đường hầm xương chày, việc đặt đường hầm xương đùi được hoàn thành để tạo ra dây chằng chéo trước bình thường như đặt mảnh ghép.

• Đặt mảnh ghép : Mảnh ghép sau khi đặt đường hầm được trượt cùng với dụng cụ gắp nội soi qua đường hầm. Mảnh ghép có thể được quay trước khi cố định xương chày.

• Cố định mảnh ghép: Một chốt Nitinol sau đó được sử dụng để cố định mảnh ghép với xương và đường hầm. Mảnh ghép có thể được xoay trước khi cố định xương chày vì dây chằng chéo trước đã được chứng minh là có khả năng quay bên ngoài trong các sợi của nó khoảng 90 độ.

• Đóng vết thương: Trước khi đóng, vị trí thu hoạch mảnh ghép được tiêm đồng thời với 0,25% Marcaine và nó cũng được tiêm trong khớp. Vết thương được khâu kín bằng chỉ khâu có thể thấm hút với đầu gối trong tư thế gập.

• Tái tạo dây chằng chéo trước là một trong những phẫu thuật chỉnh hình phổ biến nhất, và thường gặp là thoái hóa sụn khớp.

• Toàn bộ dây chằng phụ bị đứt và tổn thương toàn bộ sụn sẽ được nhìn thấy trên MRI.

• Thủ thuật nối gân bánh chè: liên quan đến một phần ba trung tâm của gân xương bánh chè một bên. Cố định các khối xương trong xương chày và xương đùi.

• Thủ thuật gân Hamstring: bốn lớp, gấp nếp của gracilis và các gân semitendinosus.

• Phẫu thuật diễn ra sau 10 tuần sau chấn thương.

Tái tạo bó đôi: Semitendinosus được sử dụng với phương pháp tự động qua 2 đường hầm ở cả xương chày và xương đùi.

Phương pháp autograft là từ xương đến xương bằng các mảnh ghép gân kheo / semitendinosus. Cũng có thể sử dụng 3 đường hầm, 2 đường hầm qua xương chày và 1 đường hầm qua xương đùi.

Các thủ tục phổ biến nhất cho việc tái thiết này:

• Ghép xương tự thân đến xương bánh chè và gân để ghép xương

• Ghép gân kheo bốn sợi tự thân

Đối với xương bánh chè và gân để ghép xương, một vài khối xương từ xương bánh chè và củ chày được lấy. Thủ thuật này gây ra đau đầu gối trước nhiều hơn so với ghép semitendinosus. Trong quy trình thứ hai, mảnh ghép được lấy từ đầu xa của semitendinosus và gân gracilis.